为适应日益增多的血管疾病病人医疗需求,同济医院肝脏外科中心-血管外科于2019年10月在中法新城院区设立普外III-血管外科病区,为同济医院唯一专业诊治各类常见和疑难周围血管疾病的病区。科室学科带头人为陈孝平院士,医疗团队由科室血管外科专业组医疗团队组成。科室技术力量雄厚,在1960年代,已故中科院院士裘法祖教授即带领同济人开展了腹主动脉瘤切除并人工血管移植术,这在当时的中国是最为尖端的血管手术。在陈孝平院士带领下,科室也是湖北省最早系统开展血管外科开放及腔内手术业务的科室之一。近年来,我科成功治疗多例极端复杂的疑难动脉疾病,其手术难度及病情复杂程度均为国内罕见。目前主要治疗的动脉疾病包括胸、腹主动脉瘤、主动脉夹层/夹层动脉瘤、颈动脉瘤、内脏动脉瘤以及各种复杂难治的周围动脉瘤;肾血管性高血压;动脉硬化闭塞症,如:主髂动脉、颈动脉、肾动脉、锁骨下动脉及四肢动脉等处的狭窄和闭塞,以及糖尿病动脉硬化肢体缺血,血栓闭塞性脉管炎;各种动脉急性栓塞性疾病等等。收治的静脉疾病包括:布加氏综合征、肝前型门静脉高压症、静脉血栓栓塞,如急慢性下肢深静脉血栓;慢性静脉功能不全,如大隐静脉曲张,小隐静脉曲张、静脉瓣膜功能不全等;其他周围血管相关疾病包括:颈动脉体瘤、下腔静脉等大血管原发及继发肿瘤、动静脉瘘等。同时,进行原发性肝癌的介入化疗。我院中法新城院区拥有目前国内最先进的杂交手术室,装备有国际一流的GE730血管造影机,可精确显示血管的三维立体影像,并实现各种动静脉疾病腔内手术毫米级的精准测量及定位。同时,该设备采用新型的X射线发生及接受装置,手术病人及医务人员在施行腔内手术的过程中承受的X射线剂量远小于普通血管造影机。同时,肝脏外科中心-血管外科拥有angiojet机械血栓抽吸系统,rotarex等治疗静脉及动脉血栓的先进设备。在陈孝平院士带领下,我们在秉承传统血管外科开放手术优势的同时,大力开展了全身多部位的血管腔内治疗技术。并且,针对开放手术和单纯腔内手术各自的局限性与优势,我们设计了许多新型的杂交手术,形成了独特的技术优势。这些新式的杂交手术较好地结合了开放手术和腔内治疗的优点,即减少了手术风险与创伤,也取得了良好疗效。新式杂交手术主要针对血管疾病的疑难杂症,如髂动脉成型并覆膜支架植入治疗长段髂动脉闭塞;股动脉成型并腔内手术治疗长段股动脉闭塞;杂交手术切除巨大恶性颈动脉体瘤;杂交手术治疗急性肠系膜动脉缺血。注:周围动脉疾病(Peripheral arterial disease, PAD)通常指除冠状动脉和颅内动脉以外的动脉疾病。附录:节选血管外科医疗团队近年来施行的部分疑难血管疾病手术。附录一:手术切除巨大多发内脏动脉瘤男,43岁,腹腔内脏多发巨大内脏动脉瘤,合并肝硬化及门静脉高压症,肝脏重度萎缩。曾被认为除了肝移植没有办法挽救肝脏,但腹腔内脏动脉多发巨大动脉瘤,手术风险极高,一度被医生判定为不治之症。病人于2018年春在同济医院中法新城院区肝脏-血管外科IV病区(普外I & 血管外科病区)就诊。陈孝平院士查看病人后认为病人肝硬化和内脏动脉瘤存在密切关系,肝硬化及脾功能亢进症可能由动脉瘤诱发,切除动脉瘤后肝功能恢复希望较大,不需要行肝移植手术。陈院士带领血管外科组的医疗团队精心为病人设计了手术方案,亲自开刀切除了腹腔内脏动脉瘤。随访一年余,病人肝功能恢复良好,门静脉高压症导致的脾功能亢进症消失,目前已经恢复正常工作及生活。(术者:陈孝平院士 助手:张必翔、王其) 图 A,内脏动脉瘤,脾脏淤血肿大;B,术后半年复查,动脉瘤被切除,脾脏恢复至正常大小。附录二:杂交手术切除巨大恶性颈动脉体瘤女,31岁,颈部巨大颈动脉体瘤,直径8cm。肿瘤侵犯颈总动脉,颈内动脉及颈外动脉。辗转多地就诊,因手术风险过大被婉拒。病人于2019年春在同济医院中法新城院区肝脏-血管外科IV病区(普外I & 血管外科病区)。医疗团队创造性地应用杂交手术方法为病人顺利切除肿瘤,术中出血量不足500毫升。术后恢复良好。该术式为湖北省首例应用杂交手术方法切除的巨大颈动脉体瘤,也为类似侵犯颈部大血管肿瘤的手术切除带来了新的希望。(术者:王其 指导:陈孝平院士)图A、B,术前CTA提示肿瘤侵犯颈总动脉、颈内动脉及颈外动脉;C,手术切口设计;D,术中DSA提示肿瘤血供丰富,血管侵犯情况同CTA检查类似;E,用覆膜支架重建颈内动脉后切除肿瘤,肿瘤切除后造影提示颈总动脉及颈内动脉血供良好。ICA,颈内动脉;CCA,颈总动脉。附录三:局部麻醉下腹主动脉瘤腔内手术男,71岁,直径7cm腹主动脉瘤,瘤颈重度扭曲。病人合并有严重的慢性阻塞性肺病,无法进行全身麻醉。病人于2018年冬在同济医院中法新城院区肝脏-血管外科IV病区(普外I & 血管外科病区)就诊。医疗团队为病人设计了局部麻醉下腹主动脉瘤腔内隔绝的手术方案。随访至今,恢复良好。(术者:王其 指导:陈孝平院士)图 A,术前CTA检查,提示腹主动脉瘤;B,术中造影;C,支架植入术后造影,动脉瘤被隔绝。附录四:杂交手术治疗长段髂动脉病变男,56岁,客车司机,因左下肢间歇性跛行,跛行距离不足100米就诊。病人于2018年夏在同济医院中法新城院区肝脏-血管外科IV病区(普外I & 血管外科病区)就诊。CTA发现左侧髂动脉全程闭塞,病变长度18厘米。病人要求手术长期效果好,创伤小,费用低。经过术前评估,病人腹主动脉下端有多发钙化斑,髂总动脉有长约2.5厘米严重钙化段,堵塞整个管腔,远端髂动脉内可能为陈旧性血栓。如果施行单纯的微创腔内治疗手术治疗,髂动脉内的钙化斑块容易挤压血管支架导致支架变形,且病变段较长,需要植入两枚覆膜支架,费用较高且长期效果可能欠佳。如果施行传统的腹主动脉-股动脉人工血管搭桥手术则需要在腹部切开一个长约20cm的手术切口,手术创伤大,风险高;并且病人腹主动脉多发钙化,血管质量欠佳,腹主动脉与人工血管吻合处远期闭塞风险较高。我们为病人制定了杂交手术方案,在左侧下腹部切开一个长约8厘米的斜行切口,经过腹膜外途径解剖髂动脉,切除髂总动脉的严重钙化斑块,再植入覆膜支架覆盖原闭塞动脉。这样可以避免髂动脉内大钙化斑块对支架的挤压,避免在质量欠佳的动脉血管壁上进行血管吻合;同时,手术切口较开放手术小,无需进入腹腔,显著减小手术创伤。术中,我们在清理髂动脉的钙化斑块后发现髂动脉有超过十厘米长闭塞段主要为陈旧性血栓,动脉血管壁质量尚可,该段血管无需植入覆膜支架,结果仅需要植入一枚长10厘米覆膜支架。病人麻醉苏醒后3小时即恢复饮食,术后第二天可下床活动。病人术后两月恢复工作,原下肢动脉缺血症状消失。随访至今血管通畅良好。(术者:王其 张必翔) 图 A,术前CTA提示左侧髂动脉长段闭塞;B,术中造影提示左侧髂动脉闭塞长度为17厘米;C,术中从髂动脉清除的部分硬化斑块;D,覆膜支架植入术后,髂动脉恢复通畅。附录五:腔内手术治疗双侧肾动脉狭窄引发的高血压病男,68岁,双侧肾动脉重度狭窄。肾性高血压,血压高达226/119mmHg,肾功能损害。服用大量降压药无法有效控制高血压。多地就医均因手术风险太高被婉拒。病人于2019年初在同济医院中法新城院区肝脏-血管外科IV病区(普外I & 血管外科病区)就诊。医疗团队邀请肾内科、心血管内科及麻醉科组成多学科医疗团队,研讨病情后认为病人目前为极度高危肾性高血压,解除肾动脉狭窄后可以有效缓解高血压。多学科团队为病人精心制订了治疗方案:用佩尔地平注射液控制血压梯度缓慢平稳下降,72小时后在全麻下对病人施行双侧肾动脉微创腔内手术。手术完成后当日病人血压恢复至正常水平,术后当日撤除降压药,血压恢复至正常水平,术后72小时复查肾功能恢复正常。随访至今,肾功能恢复良好,服用少量降压药,血压正常,已经恢复正常生活。(术者:王其 张必翔)A, 治疗前,腹腔动脉造影,双侧肾动脉显影浅淡,隐约可见,肾轮廓未显影;B左侧肾动脉近端重度狭窄,最窄处直径不足1毫米;C,左侧肾动脉支架植入后造影,显示左肾动脉狭窄解除;右肾动脉重度狭窄,最窄处直径1毫米;D,右侧肾动脉支架植入术后造影,双侧肾动脉狭窄解除,肾轮廓显影良好;E,术后10月复查CTA,提示双侧肾动脉通畅,肾灌注良好。 附录六:颈动脉狭窄合并左侧锁骨下动脉瘤杂交手术男,71岁,脑梗塞后三月内再发新的脑梗塞。每日频发头昏及视物模糊、变形症状,左侧肢体无力,走路易跌倒,病人因此长久卧床,情绪低落,自认命不久矣。病人合并有糖尿病,高血压病,并有心绞痛、慢性支气管炎病史。于2019年8月在同济医院中法新城院区就诊,CTA检查发现右侧颈内动脉及颈外动脉重度狭窄,接近闭塞,左侧颈内动脉狭窄超过70%,左侧锁骨下动脉起始部动脉夹层。经神经内科、血管外科、心内科及麻醉科医生多学科团队会诊后,认为病人大脑供血严重不足,右侧颈动脉狭窄及左侧锁骨下动脉夹层对病人生命健康威胁最大,需要优先治疗。建议分期治疗方案,一期行右侧颈动脉内膜剥脱术,同时行左侧锁骨下动脉支架植入术以治疗动脉夹层;病人恢复三月后再次手术治疗左侧颈动脉狭窄。病人在肝脏-血管外科IV病区(普外I & 血管外科病区)手术治疗后一周出院。一月后复诊时诉头昏、视物模糊、变形及走路易跌倒等症状消失,已恢复正常生活。复查颈动脉彩超提示右侧颈动脉无狭窄,左侧颈动脉狭窄同前。(术者:王其 指导:陈孝平院士)图 A, 头部CTA提示右侧颈内动脉及颈外动脉重度狭窄,左侧颈内动脉中度狭窄;B,左侧锁骨下动脉夹层;C,左侧锁骨下动脉夹层经覆膜支架腔内隔绝后消失;D,手术切除的一部分颈内动脉斑块。附录七:手术切除下腔静脉平滑肌肉瘤女,44岁,工人,下腔静脉平滑肌肉瘤。病人于2018年底在肝脏-血管外科IV病区(普外I & 血管外科病区)手术治疗。随访至今。(术者:王其 指导:张必翔)图 A,术前CT片提示下腔静脉来源肿瘤;B,术中切除的肿瘤标本;C,切除被肿瘤侵犯的下腔静脉,以人工血管代替切除的下腔静脉。附录八:肠腔分流术治疗门静脉海绵样变性引起的门静脉高压症女,46岁,工人,门静脉海绵样变性,门静脉闭塞引起的门静脉高压症。多次上消化道出血,大量腹水,内科治疗效果欠佳。胃镜提示食管胃底静脉重度曲张。病人于2016年底在同济医院汉口院区治疗肝脏-血管外科Ⅱ病区接受肠肠系膜上静脉-下腔静脉分流术。术后随访至今未再发作上消化道出血。手术治疗。随访至今未再发作消化道出血,已经恢复正常工作。2019年夏复诊时胃镜检查提示仅残留轻度食管胃底静脉曲张。(术者:王其 指导:张必翔)图 A,术前CT提示肠系膜上静脉直径15毫米;B术后半年复查CT提示肠系膜上静脉直径回缩至8毫米,肠系膜上静脉-下腔静脉分流吻合口通畅附录九:急诊手术治疗肠系膜上动脉栓塞男,62岁,肠系膜上动脉栓塞,病史48小时。病人于2016年春夜间急诊入同济医院汉口院区就诊。当晚急诊手术治疗,发现小肠有约2.6米发生缺血性坏死肠系膜上动脉栓塞。行肠系膜上动脉切开取栓,坏死小肠切除,胃网膜右动脉-至回结肠动脉转流术。术后慢性腹泻3月,半年后基本恢复正常。随访至今,生活状况可。(术者:王其)图 A,肠系膜上动脉里面的血栓;B,将胃网膜右动脉转流至回结肠动脉上以增加小肠血供。
深静脉血栓形见问题及诊治概要编著 :王其华中科技大学附属同济医院肝脏-血管外科1.什么是深静脉,什么是浅静脉?答:简单的说,浅静脉是皮肤及皮下组织内的静脉,我们常常看到的所谓“青筋”即是浅静脉(图-1)。深静脉一般被肌肉或骨组织包裹,人体表面是看不到的。深静脉常常和动脉及神经伴行。浅静脉血管网络比深静脉发达,并且浅静脉及深静脉之间通过很多的血管互相交通。故浅静脉主干的堵塞一般不会造成严重的后果。而深静脉的血管网络没有浅静脉发达,其主干堵塞则有可能造成严重的后果。图-1,人体下肢浅静脉及深静脉2.什么是静脉血栓?答:简单的说,静脉血栓就是血液在静脉血管内凝固,不流通了;浅表静脉内发生的血栓是浅静脉血栓,深静脉内发生的血栓是深静脉血栓(图-2)。血液在静脉血管内不流通了,有可能给人体带来肿胀、疼痛等症状。具体的危害将在后面的问题中逐一解答。每个人体内大的血管是差不多类似的。但是小的血管分支多少及粗细都不一样。正如人有高矮胖瘦之分。同样一个部位的同一条静脉堵塞,不同的人症状是不一样的。有的人堵塞静脉两端有丰富的侧枝血管,一条血管堵了,血液可以从别的地方走,症状不明显;而有的人堵塞静脉两端侧枝血管较少,会有比较严重的症状。故同样一种病在不同的人中有不同的症状及预后。图-2,下肢深静脉血栓示意图3. 浅静脉堵塞了局部皮肤会发生坏死吗?答:人体皮肤的浅静脉是一个网状系统,一支或几支静脉堵了,其它的静脉可以代偿,一般不会发生坏死。但如果一个区域内浅静脉广泛栓塞则有可能造成局部皮肤及皮下组织坏死。4.浅静脉血栓有哪些表现?答:浅静脉血栓的主要表现是体表部位出现的条索状的硬块。在合并有炎症反应时会引起疼痛及肿胀。如果同时合并有感染,会引起发热。5.我得了浅静脉血栓,并且医生说它发炎了,需要用“消炎药”吗?答:如果医生判定你合并了细菌感染,会告诉你服用抗生素(老百姓所说的“消炎药”)。如果没有合并细菌感染,是不需要用抗生素的。轻症的浅静脉血栓可以不吃药。症状比较严重的需要适当的药物治疗,甚至要使用抗栓药。不要轻易使用抗栓药,抗栓药要在医生的指导下使用!6. 深静脉血栓对人体有哪些危害?答:人体的血管系统分为静脉系统和动脉系统。动脉血含有高浓度氧,经左心泵出来后供应机体氧等养分。静脉血则回收机体利用过的血通过右心---肺动脉泵入肺进行氧气和二氧化碳等的交换使血液重新变得富有营养。氧气对人极端重要,一般人缺氧5分钟就会发生脑死亡。深静脉血栓对人体最致命的危害是大块的血栓从静脉壁脱落,栓子经右心泵入肺动脉,以致堵塞肺动脉引起致命性的肺栓塞。大面积肺动脉栓塞一方面会使机体静脉血无法进入肺循环进行血氧交换,以致使人体缺氧而死亡;另一方面,右心内的血液无法进入肺动脉,会引起急性右心衰,导致低血压休克,进而引发死亡。这就是所谓病在肢体,危害在于肺(图-3)。其它危害如引起患病肢体肿胀、疼痛等不适一般不会造成致命性的危害。这也是为什么病人在看病时医生似乎不是特别关心肿胀的肢体,反而不断地问病人有无咳嗽,胸闷等不适的原因。图-3,肺栓塞示意图7.如何预防深静脉血栓?答:中医有一句名言:“良医治未病,中医治已病,下医治末病”。这句话很有哲理。治疗疾病最好的办法是预防,不让疾病发生。“生命在于运动”对预防血栓很有用。比如产妇生完孩子后要经常下床活动一下,如果不能下床活动,则应该让家人经常帮你活动一下腿部,每2小时左右活动1到5分钟就可以有效的预防下肢深静脉血栓的形成。对于因手术或其它原因长期卧床的病人同样如此。但是,有腿部或骨盆骨折、或其它原因需要下肢制动的病人应当严格遵循医生的指导进行活动,以免造成损伤。现代社会生活节奏高,人体运动量显著减少,使得一部分健康人也会发生深静脉血栓。当您坐飞机或火车等交通工具长途旅行时应该每隔2小时左右就起来活动一下。当您在电脑面前工作时,也不要忘了经常起来活动一下。笔者在门诊碰到相当一部分这类因长时间固定于一种姿势而患下肢深静脉血栓的健康人,有长途车司机,有旅行的人,还有IT族。8.什么是急性血栓,什么是慢性血栓?答:一般医学上将发病14天以内的血栓称为急性血栓;发病15到30天的血栓称为亚急性血栓;发病超过30天的血栓称为慢性血栓。9.哪些人容易产生深静脉血栓?(1)恶性肿瘤、口服避孕药、妊娠和产后——这部分人通常处于血液高凝状态,易发生血栓。妊娠第三月和产后是孕产妇最容易发生血栓的时期,这两个时期患血栓较其他时候高数十倍。血栓相关的肺栓塞是产妇的主要死因之一。(2)长期卧床、长途旅行——血流缓慢。乘坐飞机及火车等交通工具时,每两小时左右要尽可能离开座位活动一下,以防止血栓形成。(3)创伤、手术因素——手术及车祸等造成的人体创伤会使人体生理机能短时间内处于一个非常紊乱的状态,容易出现深静脉血栓。(4)一些遗传性疾病。比如有些人先天性体内抗血栓的物质就少,已发生血栓,这部分病人通常很年轻时就会出现血栓。深静脉血栓通常是多种原因综合作用的结果。比如,刚生完孩子的产妇、中风及术后的病人长期卧床就容易产生血栓。10. 如何判断自己得了深静脉血栓?答:当一侧肢体突然发生了不明原因的肿胀时,有可能就发生了深静脉血栓,要及时就医。现在诊断肢体的深静脉血栓很容易,有经验的医生单从病人的表现就能判断。B超检查是诊断血栓最经济而准确的方法。11.得了深静脉血栓要及时治疗吗?答:深静脉血栓对人体危害比较大,需要及时治疗;越早治疗,效果越好。越晚治疗,效果越差。早期治疗效果较好,费用也相对较便宜。一旦血栓进入慢性期,治疗效果就难以理想了。一旦产生并发症,可能要终身治疗,对人体身心健康影响较大,同时也可能带来沉重的经济负担。而且,因为长期用药,药物的毒副作用也有可能会出现。常言道,是药三分毒,长期用药显然是不太好的。故要尽早医治。12.得了深静脉血栓要怎么治疗?答:深静脉血栓的治疗主要包括四个方面:(1)最主要的是防治血栓脱落引起肺栓塞,因为肺栓塞有致命的风险;(2)次要的是通过溶栓、抗凝药物尽可能疏通栓塞的血管,恢复肢体功能;(3)防治血栓后综合征;(4)预防血栓复发。13.深静脉血栓对人体危害大吗?答:堵塞的深静脉越粗,对人体危害越大。以下肢深静脉血栓为例,发生在股静脉及髂静脉的血栓危害就很大,因为股静脉的血管口径一般比一侧的肺动脉主干粗,其内脱落的栓子有可能导致严重的肺栓塞。在进入血栓的慢性期后,如果下肢的股静脉或髂静脉仍然堵塞,有可能引起严重的血栓后综合征。主要表现为下肢体位性肿胀,行走一段距离或站立一段时间后下肢即出现肿胀及疼痛。长时间后,部分病人会出现小腿皮肤久治不愈的溃疡,十分痛苦。而小腿腘静脉的堵塞对人体危害相对小一些。小腿肌肉组织内的肌间静脉血栓对人体危害就相对较小了,一般导致严重肺栓塞的机率不到1%。14.得了深静脉血栓,怎么预防肺栓塞?答:在血栓的急性期,有血栓的肢体一般要求制动,以防止血栓脱落。特别是下肢股静脉以上粗大静脉的急性血栓,要求患肢严格的制动。一般医生会要求这部分病人吃喝拉撒都在床上。很多患者对这个要求不以为然,认为在床上解决生理问题会让人很难堪。甚至一部分医务人员在得了深静脉血栓后也会犯同样的错误。要知道,这一个简单的处理方法是很多代的医生根据无数血的教训得来的,主要目的是防止血栓脱落引起致命的肺栓塞。在约10到14天后,血栓与静脉血管壁粘合得较为牢固,不容易脱落,这时可以下床活动了。15.肺栓塞是一种很严重的疾病吗?答:很多病友在听说自己得了肺栓塞后往往很紧张,认为这是非常严重的疾病。正常人肺的储备功能很充足,我们日常活动需要用到的肺功能仅约为肺储备功能的1/20,所以,一般肺动脉小分支的栓塞,不至于引起严重的后果。现代CT功能非常强大,可以检出很小的肺动脉分支的栓塞,而这些肺动脉小分支的栓塞以前是查不出来的。这就造成了大量无症状肺栓塞的检出。肺栓塞是否会引起严重的后果,取决于几个方面。首先,看肺动脉栓塞的部位,如果是肺动脉主干的栓塞,则有可能引起严重的症状,两侧的肺动脉主干完全栓塞,会造成人在短期内死亡。其次,要看栓子来源。股静脉等粗大静脉的血栓有可能发生小块的脱落,引起肺动脉小分支的栓塞,也可能大块脱落,引起严重肺栓塞。血栓一旦发生脱落,就说明血栓处于非稳定状态,需要严密观察,防止大块的血栓脱落;而小腿的肌间静脉血栓即使全部脱落,一般也不至于引起严重的肺栓塞。所以如果是股静脉血栓引起的肺动脉小分支的栓塞,其危险性远大于肌间静脉血栓引起的肺动脉小分支的栓塞。再次,看肺的储备功能。年轻人肺储备功能远较老年人大,对肺栓塞的耐受能力强。16.肺栓塞有什么症状?答:轻症的病人无症状。如果有深静脉血栓的病人突然出现不明原因的咳嗽及胸闷,很可能已经有肺栓塞发生了。应及时到医院检查。重的病因会出现严重的呼吸困难及低血压,严重时会直接导致死亡。17.肺栓塞该怎么治疗?答:肺栓塞的治疗包括治疗已经发生的肺栓塞和预防肺栓塞再次发生。大面积肺栓塞在急性期主要是引起低氧血症及低血压,需要及时溶栓治疗,疏通血栓。慢性期主要是防治肺动脉高压导致的肺心病。但发生大面积肺栓塞,要尽可能将肺动脉主干疏通。同时,要采取措施预防新的肺栓塞发生。18.怎么预防肺栓塞发生?答:人类早在19世纪中叶就已经认识到静脉血栓脱落会造成肺栓塞,并有可能导致生命危险。当时预防肺栓塞的方式很残忍,开腹将下腔静脉下端结扎。在当时的医疗条件下死亡率很高。在1950年代,慢慢出现了在下腔静脉里面放置类似渔网的网状物来拦截血栓的办法。约在1970年代,出现了通过微创手术在下腔静脉放置金属滤网的办法来预防肺栓塞,技术逐渐走向成熟,这就是我们今天熟知的下腔静脉滤器。到了今天,下腔静脉滤器已经相对比较成熟,其并发症远小于早期的产品。19.什么是静脉滤器?答:静脉滤器一般指腔静脉滤器,一般放在下腔静脉内(图-4)。是为了防止深静脉血栓栓子脱落引起致命性肺栓而放置在下腔静脉内的一种金属滤网,它放在体内唯一的作用是预防致命性的肺栓塞,并不能治疗静脉血栓。腔静脉滤器可以有效拦截较大的血栓团块,防止致命性的肺栓塞;但一些较小的栓子无法有效拦截。当然,小的血栓一般不会引起致命性的肺栓塞。国外的研究结果显示,下腔静脉滤器放置后并不能降低肺动脉小分支栓塞的发生率,但可以将致命性肺栓塞的发病率低60%以上。其疗效是肯定的。图-4,下腔静脉滤器20.下腔静脉滤器有些什么副作用?答:早期的滤器因为不成熟,并发症相对较多。现在的滤器并发症显著减少。滤器的主要并发症有:①滤器周围血栓形成,严重时会造成下腔静脉堵塞;②双侧下肢深静脉血栓形成;③下腔静脉损伤;④穿刺部位血肿;⑤滤器移位;⑥感染。其中滤器平面以下下腔静脉血栓栓塞是一种较严重的并发症,有可能引起下腹部及双下肢顽固性的肿胀,对生活质量造成较大影响。文献报道,下腔静脉滤器在体内留置5年以上这种并发症的发生率约在10%-20%左右(图-5)。图-5,下腔静脉滤器平面以下下腔静脉血栓形成21. 什么样的病人需要放静脉滤器?答:下腔静脉滤器使用时间只有数十年,一度应用量很大,后来随着临床经验的积累,发现它有一些副作用,总体使用量有下降趋势。下腔静脉滤器在西方国家的应用比例要低于东方国家。日本和我国用得较多,可能是因为人种和文化的原因。不同国家,不同专业医生制定的诊疗指南对放置下腔静脉滤器的适应证规定不尽一致。一般而言,以下几种情况放置静脉滤器受益大于风险:①已经发生了一侧肺动脉主干栓塞的病人,发生致命性肺栓塞风险成几何级数升高;②由于各种原因无法接受抗凝治疗,比如脑溢血急性期的病人;③抗凝治疗期间出现大出血的病人;④近期需要接受较大的手术治疗,而发生肺栓塞风险极高的病人:比如,正在接受抗凝治疗的深静脉血栓病人突然要接受大手术治疗,可放置临时性滤器。⑤股静脉及髂静脉的急性血栓,B超检查提示血栓近端在血管腔内漂浮,脱落风险极大。⑥接受导管溶栓的病人一般要先放置下腔静脉滤器,因为在导管溶栓手术操作过程中有可能引起大块血栓脱落。⑦在充分抗凝治疗过程中出现复发的肺栓塞。这种类型的肺栓塞致死率较高。除上述情况外,放置下腔静脉滤器并不能给病人带来更大的益处。肌间静脉血栓合并肺动脉小分支的栓塞一般是没有必要放置滤器的,除非在治疗过程中血栓迅速进展至粗大的股静脉,且有抗凝治疗禁忌证。22.滤器需要回收吗?答:下腔静脉滤器有三大类:永久性滤器、可回收滤器及临时滤器。永久性滤器一般不能回收。临时性滤器必须要回收。可回收滤器既可以回收,也可以永久放置。滤器毕竟是一个异物,鉴于滤器有可能出现上述的副作用,能回收的尽量回收。好的滤器可以在6月内回收。具体什么样的病人该回收滤器与病人的原发疾病,治疗过程中病情变化等相关,较为复杂。应由医生决定是否回收滤器。一般而言,年轻,预期生存时间较长的病人,应尽可能回收滤器;老年人或预期生存时间较短的癌症病人就不必要积极的回收滤器。例如:癌症病人肿瘤侵犯下腔静脉或髂静脉,这时放置的滤器一般就不能回收。有脑出血的病人,如果半年后下肢静脉血栓仍然存在,就不能回收滤器了。行导管溶栓治疗的病人,血栓消退后应积极回收滤器。23. 急性静脉血栓该如何进行抗栓治疗?答:急性静脉血栓抗栓治疗要看血栓发生的部位,及有无抗栓治疗的禁忌证。股总静脉及髂静脉的血栓应尽可能进行溶栓治疗,疏通堵塞的血管。其原因有二:一方面,这类血栓复发后易出现致命性的肺栓塞;另一方面,这样的血栓容易导致下肢出现顽固性淤血性肿胀乃至下肢溃烂,导致严重的血栓后综合征,严重影响生活质量。肌间静脉的血栓一般不需要溶栓治疗,仅抗凝治疗即可。上肢的静脉血栓要看具体情况。上肢静脉侧枝循环较为丰富,一般出现血栓后综合征的机率较小,如果有严重上肢肿胀,可以考虑溶栓治疗,没有肿胀,抗凝治疗即可。24.什么是导管溶栓,哪些病人应该进行导管溶栓治疗?答:导管溶栓主要适用于下肢股静脉、髂静脉或下腔静脉急性血栓的病人(图-6)。其原理是将具有多个侧孔的导管放入血栓内,通过导管在血栓内直接注入溶栓药。该治疗方法越早使用越好,3到5天内的血栓几乎都能融通,两周以内血栓融通机率80%以上。越晚效果越差,一般超过一个月的血栓就不建议使用了。主要适应证:①两周以内的股静脉以上的下肢大静脉血栓;②没有溶栓药物治疗禁忌证。相对适应证:①一月以内的血栓;②下肢静脉血栓超过一个月,但下腔静脉发现血栓,应由医生决定是否做导管溶栓治疗。有溶栓药物使用禁忌证的病人不能进行导管溶栓术。图-6,导管溶栓示意图25.深静脉血栓治疗的疗程有多长?答:现在一般推荐深静脉血栓短疗程疗法,一般为三到六个月,部分复发性血栓病人疗程要延长到1年以上甚至终身服药。肌间静脉血栓一般推荐不大于3个月的疗程。股静脉等较大静脉的血栓疗程要延长,如果经过导管溶栓后血栓融通,疗程可以控制在3月左右。26.深静脉血栓的抗凝药物该如何选择?答:在最新的治疗指南中,癌症病人合并的深静脉血栓推荐用低分子肝素类药物治疗;孕妇及哺乳期妇女推荐用低分子肝素类药物治疗;其它病人可以用低分子肝素类药物,也可以用口服的抗凝药物。口服的抗凝药物包括华法林,达比加群及利伐沙班等。总体而言,低分子肝素类药物疗效较为确切,出血性的并发症也较少,缺点是长期应用不方便,注射部位容易出现肿痛性硬结,超过三个月难以坚持。华法林的使用时间较长,全世界有超过五十年的使用经验,疗效及副作用都较为明确,疗效肯定,价格便宜,缺点是药物浓度不稳定,与其它食物及药物有较多的交叉反应,需要定期监测凝血功能,一旦过量容易导致出血性的并发症。利伐沙班及达比加群等新型抗凝药物问世时间较短,服用方便,也不需要定期监测凝血功能。新药的缺点是价格昂贵,普通家庭难以承受长期治疗;并且也有出血性的并发症发生。以利伐沙班为例,该药主要的临床实验结果源自于西方,非黄种人群;该药在西方的推荐应用剂量为20mg/天,这需要超过150元/天的费用。但是我国人民用这个剂量容易出现出血性的并发症,笔者就接诊过数例应用该药出现大出血的病人。而10mg/天剂量的利伐沙班抗凝效果欠理想。应用口服抗凝药物要根据自己的经济条件及身体状况综合决定。药并不是贵的绝对好,便宜的绝对差。每个人经济条件及身体状况不一样,适合自己的药就是好药。27.服用华法林有哪些注意事项?答:华法林是一个具有较好抗凝效果的药,服用该药经济负担较小。但是该药治疗剂量和有毒剂量之间的差异较小,而且药物浓度不稳定,经常需要监测凝血功能,并调整药物剂量。这需要病人要严格按照医生的要求去服药,擅自调整该药的服用时间及剂量是非常危险的。笔者接诊过一些服用该药出现出血性并发症的病人,共有的特点是自己决定用药剂量,也没有按照医生的要求去监测凝血功能,最后导致过量用药而出现出血性并发症。依笔者经验,如果想节约医疗费用,华法林是一个理想的选择;但是病人在决定用药前要问自己能否坚持严格按照医生的要求去用药。如果能,可以用华法林,如果不能,就不要使用这个药。大部分病人在用药的前三个月能很好的遵照医生的嘱咐。但是在安全用药三个月后就会有人不太严格遵照医生的医嘱了。这时候的麻痹大意就容易导致悲剧的发生。28.如何服用华法林?答:华法林起效时间较慢,开始服用时需要和低分子肝素类药物合并应用3到5天,待华法林抗凝作用稳定后停用低分子肝素。服用华法林要严格的定时定量用药,这样可以保持稳定的抗栓作用。刚开始服用华法林的第四天要测一次凝血功能,以后每两到三周检测凝血功能一次。要求维持国际标准化比值在1.5到2.5之间。超过这个区间减量,低于这个区间加量。西方国家一般要求维持国际标准化比值在2.5到3.5之间,但这个剂量的华法林有可能给亚洲黄种人带来出血的风险。笔者推荐日本医师指南中所建议的国际标准化比值区间,即1.5到2.5之间。大部分病人服用3毫克的华法林就可以达到这个要求。这样使用华法林实际上是比较安全,也比较简单的。如果检测国际标准化比值大于3.5,要停药一天后复测凝血功能,国际标准化比值降到安全区间后再按以前一半的剂量服用华法林,然后逐步调整药物。如果国际标准化比值大于5,最好短期住院观察治疗,以免出现严重出血性并发症。服用华法林期间如若出现齿龈不明原因出血、无诱因鼻出血不止,无外伤情况下皮下淤血、淤斑,黑便,呕血(或呕咖啡色液体)等情况时,请立即就诊,因为此种情况可能是华法林过量导致的出血。29.服用华法林有哪些饮食及药物禁忌?答:华法林是一个双香豆素类化合物,它与较多的药物及食物有相互作用。增强华法林的作用易导致出血,减弱华法林的作用将影响疗效。在服用华法林期间,使用其它药物的时候应咨询医生。华法林使用禁忌:肝肾功能损害、严重高血压、凝血功能障碍伴有出血倾向、活动性溃疡、外伤、先兆流产、近期手术者禁用。妊娠期禁用。老年人或月经期应慎用。增强本品抗凝作用的药物有:阿司匹林、水杨酸钠、胰高血糖素、奎尼丁、吲哚美辛、保泰松、奎宁、利尿酸、甲磺丁脲、甲硝唑、别嘌呤醇、红霉素、氯霉素、某些氨基糖苷类抗生素、头孢菌素类、苯碘达隆、西米替丁、氯贝丁酯、右旋甲状腺素、对乙酰氨基酚等。降低本品抗凝作用的药物:苯妥英钠、巴比妥类、口服避孕药、雌激素、考来烯胺、利福平、维生素K类、氯噻酮、螺内酯、扑痛酮、皮质激素等。不能与本品合用的药物:盐酸肾上腺素、阿米卡星、维生素B12、间羟胺、缩宫素、盐酸氯丙嗪、盐酸万古霉素等。本品与水合氯醛合用,其药效和毒性均增强,应减量慎用。维生素K的吸收障碍或合成下降也影响本品的抗凝作用。一些食物(如葡萄柚、芒果、大蒜、生姜、洋葱、海带、花菜、甘蓝、胡萝卜,猕猴桃,青豌豆、卷心菜、韭菜、菠菜、生菜、西柚汁、奶酪、蛋黄和动物内脏等)都含有丰富的维生素K,可减弱华法林的抗凝作用,在用药或进食过程中也需予以注意。这些食物不是绝对不能吃,保持合理的饮食结构对人体健康是必须的。有偏食习惯的人要注意不要过多食用。30.深静脉血栓完成正规疗程治疗后,需要常规用药预防复发吗?答:由明确的诱因如外伤、妊娠或手术相关的深静脉血栓,在正规疗程完成后血栓完全消失的病人,不需要再用药物预防复发。正规疗程完成后如果还有残余静脉血栓,或不明原因的深静脉血栓病人,需要服用阿司匹林、舒洛地特或小剂量华法林等药物预防血栓复发,使用期限在1-2年。这些药物可以使血栓复发的几率下降30%以上。放置永久性下腔静脉滤器的病人需要终身抗凝治疗,一般用阿司匹林或舒洛地特等药物,应在医生的指导下进行终身抗凝治疗。31.血栓复发率高吗?答:依据文献报道,血栓复发的几率在10%-30%左右。血栓复发的概率与血栓的诱因,是否有残留血栓及血栓治愈后的生活及工作状况有关。手术或外伤诱发的血栓,在血栓完全溶通后再发率较低;而不明原因的血栓复发率较高;正规抗凝治疗一年后仍然残留有血栓的病人复发率较高;长期卧床的病人血栓复发率较高。32.得了深静脉血栓后,下肢顽固性肿胀怎么办?答:在90天内,下肢肿胀主要由静脉血液回流障碍引起。下肢的深静脉血栓如果不能在90天内完全再通,残余的陈旧性血栓就会对人体的静脉瓣膜功能产生破坏,引起体位性血液回流障碍,主要表现为久立后或久行后腿肿,平卧后肢体肿胀消退。这时候的肿胀称之为血栓后综合征(图-7)。这个病在下肢深静脉血栓病人中的发病率较高。这种疾病对生命没有威胁,但是十分影响生活质量。部分严重的病人会出现小腿部位的皮肤颜色改变甚至溃烂。这时候的治疗包括药物治疗及物理治疗。药物治疗包括舒洛地特、迈之灵、地奥司明及羟苯磺酸钙等药物,每个人对药物的反应不一样。一般如果能用一种药控制水肿就不要用两种药,单用一种药效果欠佳时可以在医生指导下联用两种药。同时用好几种药物是不可取的。物理治疗:可以应用医用弹力袜或弹力绷带加压包扎患肢,夜间休息时解除弹力袜等。避免久立或久坐。可以做静脉体操。图-7,血栓后综合征33.得了深静脉血栓后,要常规穿弹力袜吗?答:不推荐常规使用弹力袜来预防血栓后综合征。是否应用弹力袜,要在医生指导下决定。34.弹力袜如何选购?答:根据弹力袜所产生的压力不同将之分成压力1-4级,通常选用压力1级(18-21mmHg)和压力2级(22-32mmHg)。其中压力1级使用于高风险人群的预防,可以减轻腿部的沉重感,缓解水肿程度,降低深静脉血栓形成风险。压力2级用于单纯静脉曲张的治疗,包括妊娠期静脉曲张合并水肿等情况。压力3级用于血栓形成后综合征、小腿溃疡、严重的深静脉瓣膜功能不全、淋巴回流障碍等情况压力3级的弹力袜压力大,舒适性差,应在医生的指导下使用。建议先使用1级或2级压力梯度的弹力袜。以下病人禁忌使用弹力袜:(1)下肢动脉粥样硬化闭塞症的患者,使用弹力袜后可能加重下肢缺血症状,严重可导致肢体缺血坏死。(2)皮肤急性炎症期或溃疡活动期。(3)医生诊断其它不适宜使用弹力袜的疾病。弹力袜应选择正规厂家的医用弹力袜。使用弹力袜之前要测量腿部的周径,一般卖弹力袜的商家会提供这种服务。篇幅有限,不可能面面俱到,也难免有错漏之处。希望您看了本文后对深静脉血栓有一个基本的认识,而不盲目治疗。
近日,笔者再一次给一名肠“中风”的病人做了肠系膜上动脉取栓及肠切除吻合术。手术过程及术后恢复过程均异常的凶险,病人一直命悬一线。我们花费了巨大的代价,好歹将这名可怜的病人从阎王那里抢回来了。这名病人之所以经过如此凶险,主要原因在于病人及其家人没有及时的发现病情,延误了治疗。有感于此,本文就肠“中风”做一下简单的科普。“中风”是老百姓熟知的疾病,一般特指脑出血或脑梗塞。然而,我们的主要消化器官——肠道也会“中风”。肠道的血管发生堵塞,会引起肠中风。我们腹腔内肠道的血供主要来源于肠系膜上动脉和肠系膜下动脉,这两根血管是供给肠道血液的重要命脉。肠系膜上动脉供养人体小肠及约一半多的大肠,肠系膜下动脉供养约一小半的大肠。肠系膜上动脉发生急性栓塞时极易导致小肠大面积缺血坏死,从而致命,是所有肠中风里面最凶险的一种。肠系膜上动脉急性堵塞为什么如此危险?这要从以下两个方面说起:首先,人体肠系膜上动脉急性堵塞,极易导致小肠大面积坏死,从而导致生命危险。其次,最大的风险在于这种病容易没有典型的症状,容易被一般老百姓甚至是一般医生所忽视,从而耽误了治疗的最佳时机。哪些人容易得急性肠“中风”?①最危险的为有房颤疾病的病人,如果房颤的没有有效的抗凝治疗,那么在房颤的心脏里面极容易产生血栓,血栓被心脏泵到肠系膜上动脉里面就会堵塞这根血管导致肠坏死。在笔者救治的这类病人中,这类原因占了多数。②有肠系膜上动脉夹层的病人也容易发生肠系膜上动脉的急性栓塞。③有动脉硬化的老年病人。动脉硬化是一个全身性的病变,肠道的动脉也会病变。这类病因一般会导致肠道血管慢慢变狭窄直至闭塞,主要表现为肠道慢性缺血症状,导致急性肠坏死的几率反而较小。怎么及时发现肠“中风”?一般肠中风发作前都有一些征兆,如饭后常有饱胀感,上腹不适或隐隐作痛,每次持续一两个小时;摄入脂肪过多或饱餐后症状加重,持续时间也较长。“肠中风”时腹痛的性质就好像肚子被什么人的手紧紧抓住那样,这种腹痛和便血现象有时可以自行缓解,但又会反复发作,病情迁延数月甚至更长。除腹痛外还可能有恶心、呕吐、腹泻、便秘、日渐消瘦。偶因过度劳累、剧烈运动、饱食、情绪波动,则可诱发腹腔动脉急性痉挛,造成肠子严重缺血。此症用药物不能根治,必要时只有考虑将缺血的那段肠子做手术切除。缺血性结肠炎大多发生在高龄老人中,约占91%,而且缺血的肠段大多数位于左半结肠,所以,病人会解出鲜红色粪便。肠中风的典型症状是急性剧烈性腹部绞痛和便血,与腹部体征不相称。肠中风发生时,病人腹部急性剧痛,就好像肚子被什么人的手紧紧抓住一样,并排出鲜红色粪便。这种现象有时可以自行缓解,但又会反复发作。特别是有明显动脉硬化的中老年人,由于突发腹腔动脉、尤其是肠系膜动脉痉挛,甚或血栓形成,使小肠、结肠的血液和氧供应严重不足或中断,如不及时救治,可导致急性肠坏死,患者出现休克状态。因此,出现上述情况时,一定要及时就医。怀疑有肠“中风”怎么办?一旦怀疑有肠“中风”,应该立即去医院检查治疗,及时排查有无肠系膜上动脉急性栓塞。有经验的B超医生用B超即可以判断。急性肠系膜上动脉堵塞导致的肠“中风”,黄金救治时间在发病8小时以内,如能及时手术治疗,一般不会导致肠坏死,也一般不会造成严重后果。如果救治时间距离发病时间超过24小时,则肠坏死通常难以避免了。所以,这个病治疗的关键在于抢时间,错过了最佳救治时间就难治了。肠“中风”怎么治疗?急性的肠系膜上动脉堵塞,最好的办法是立即急诊手术,在腹部开刀,切开肠系膜上动脉主干取出血栓,恢复血流。这是目前疗效最好的办法!还有一个办法是通过微创的方法在肠系膜上动脉内放置溶栓导管溶栓治疗,用溶栓药物溶解血栓。不过,笔者推荐开腹手术治疗,原因在于疗效确切,术中还可以发现坏死的肠管,及时处理掉。导管溶栓治疗的风险在于它是需要时间起效的,而肠系膜上动脉主干的栓塞,最耽误不起的就是时间!故,除非是发病3小时内就到医院确诊了;否则,传统的手术方式更稳妥。对于慢性肠缺血性病变,主要是抗栓治疗,详见下文。肠“中风”怎么预防?有房颤疾病的病人,应该在心内科医生的指导下尽可能消除房颤,并进行足够计量的抗栓治疗,防止心脏内血栓的形成。其它有动脉硬化或肠系膜上动脉夹层的病人应接受抗血小板治疗,一个月花10元左右吃阿司匹林肠溶片就可以起到足够好的抗栓作用。有动脉粥样硬化的病人还应该控制血脂,以延缓斑块的发展。有慢性肠道缺血症状的病人,饮食调理很重要,切忌暴饮暴食,加重肠道负担。
在美国等西方工业化国家中,中风是位列第三位的死因,位于心脏病及癌症之后,也是致残的首要病因。而中风是目前我国居民前三位死因,也是导致60岁以上人群肢体残疾的第一位原因。而随着我国生活水平的提高及人口老龄化趋势的发展,我国中风发病目前呈现“井喷”态势,2012年我国有症状中风患病率达到1.82%,而且在以每年约9%的速度上升。俗称的中风,包括以下三种疾病:第一种为脑血管梗塞,在中风患者中所占比例最高,约占88%左右;第二种为脑实质出血(俗称“脑溢血”),在中风患者中所占比例约9%;第三种为蛛网膜下腔出血,在中风患者中所占比例约为3%。在美国55岁以上的普通人群中,无症状性脑梗塞的发病率约为11%;我国没有这方面的统计数字,但在生活水平较高的城市人口中,无症状性脑梗塞的发病率应该与西方国家类似。而颈动脉粥样硬化导致的颈动脉狭窄是导致脑梗塞的主要原因之一。在引起脑梗塞的病因中,由颈动脉狭窄引起的约占10%-18%。颈动脉狭窄引起中风的几率随着狭窄程度的增加升高,当颈动脉狭窄70%-79%时,约19%的人会在两年内发生中风;当颈动脉狭窄80%-89%时,约28%的人会在两年内发生中风;当颈动脉狭窄程度在90%以上时,约33%的人会在两年内发生中风。据统计,在我国60岁以上人群中患颈动脉狭窄者约占9%,多发生于颈总动脉分叉和颈内动脉起始段。有些狭窄性病变甚至可能逐渐发展至完全闭塞性病变。颈动脉狭窄的主要病因为高血压病、糖尿病、血脂异常等导致的动脉粥样硬化。手术修复狭窄的颈动脉可有效降低中风的发病率及中风引起的致残率。美国每年约有数十万人进行各类狭窄颈动脉修复手术,有效地降低了中风的发病率。定期健康体检,早期发现颈动脉狭窄颈动脉狭窄最主要病因为动脉粥样硬化,约占90%以上。2011年美国《颅外颈动脉和椎动脉管理指南》推荐在以下高危人群中筛查无症状颈动脉狭窄。颈动脉B超是最为经济的筛查方式。(1)听诊发现颈动脉杂音;(2)伴有症状性外周血管疾病,冠状动脉粥样硬化性疾病和粥样硬化性主动脉瘤;(3)具有大于2个如下危险因素: 高血压、高脂血症、吸烟、一级亲属60岁前有动脉粥样硬化史、有缺血性脑卒中家族史。 颈动脉狭窄的早期症状大多数颈动脉狭窄患者在早期没有症状,或者症状不明显,很容易被忽视。由于颈动脉狭窄会造成脑部供血不足,患者早期主要表现为嗜睡、记忆力下降,工作时注意力不能集中等。而短暂性脑缺血发作 (TIA, 俗称 "小中风") 是颈动脉狭窄引起的典型症状。短暂性脑缺血发作指大因脑特定部位的血液供应暂时受到阻碍,而导致的突发短暂性、可逆性神经功能障碍。发病时间一般持续数分钟,通常在30分钟内完全恢复,可以反复发作。传统定义为24小时内症状完全消失,现在新的定义为症状1小时内消失。一般发病超过两小时会遗留神经功能缺损表现及CT或磁共振可见的影像学征象。主要由突发的脑血管痉挛或血管壁上微小的栓子脱落引发。一般起病急,5分钟可以达到高峰,出现神经功能缺损症状、黑蒙等。神经功能缺损症状包括视野缺损、眩晕、短暂失语,运动功能失调,一侧肢体突然短暂无力等症状。如走路时突发一侧下肢无力而跌倒,十数分钟内恢复,为TIA的典型症状。TIA通常是中风的前奏,症状发作后的一周内发生中风的危险最高。颈动脉狭窄的预防治疗一种疾病最好的办法就是不让这一疾病发生。颈动脉粥样斑块硬化性狭窄只是全身动脉粥样硬化疾病在颈部的表现。当您在健康体检时发现体内动脉有硬化斑块或有高血压、高脂血症、吸烟等情况时,应当积极开始治疗。比如戒烟、适当加大运动量,改变不良饮食习惯等。这些都是不亚于药物临床效果的治疗方法,当这些方法效果有限时,再加以适当的药物治疗,以延缓硬化斑块的发展。颈动脉狭窄的治疗(1)轻中度颈动脉狭窄的治疗狭窄程度在50%以下的无症状性颈动脉狭窄不需要手术治疗,用药物等治疗方法控制狭窄的发展即可。(2)什么样的颈动脉狭窄需要手术治疗?根据现在的颈动脉疾病诊疗指南,下述情况为具有良好循证医学证据,手术治疗效果较好:①颈动脉狭窄程度大于70%,且有缺血性脑中风病史;②颈动脉狭窄程度大于70%,没有中风病史,且身体条件可,经术前评估手术风险较低。(3)手术治疗方法的选择现在治疗颈动脉狭窄的手术方法主要有两种:一种为颈动脉内膜剥脱术;另一种为颈动脉支架植入术。两种方法在远期疗效上无显著差别,主要差别体现在围手术期的风险上。相对颈动脉内膜剥脱术而言,颈动脉支架植入术发生围手术期中风的比例较高,发生手术部位血肿,伤口感染等的危险性较低。颈动脉内膜剥脱术的另一个缺点是有手术伤口,影响美观,但在我国费用较为低廉。颈动脉支架植入术的另一个优点是创伤小,对于高龄,身体条件差,无法耐受常规手术的病人较为适合缺点是价格昂贵。颈动脉内膜剥脱术有上百年历史,疗效久经考验;而支架植入术历史较短,支架材质对长期预后影响较大。选择什么样的手术方法应根据病人身体状况、经济条件等综合考虑。在国外的医疗指南中,对于颈动脉狭窄程度大于70%,且没有中风病史的病人,推荐以颈动脉内膜剥脱术为主,而不是支架植入术。目前在美国每年约有20万以上的病人接受颈动脉内膜剥脱术,颈动脉支架植入术的病人数量略少于颈动脉内膜剥脱术。在美国约60%的颈动脉狭窄病人在血管外科接受手术治疗,在神经外科接受治疗的病人比例约在40%左右。对于有手术适应症,手术风险较小且年龄相对较轻的病人,笔者现阶段推荐行颈动脉内膜剥脱术;毕竟这一术式经受了几十上百年的考验,远期疗效确切。随着材料科技的进步,今后颈动脉支架植入术可能会优于颈动脉内膜剥脱术。
肝血管瘤是常见的肝脏良性肿瘤,包括海绵状血管瘤、硬化性血管瘤、血管内皮细胞瘤和毛细血管瘤4种类型,其中肝脏海绵状血管瘤居多。病灶与正常肝组织接壤区并非规则,瘤周肝组织内的肝细胞索萎缩或消失,血窦明显扩张淤血,并可见到一些非正常分布的腔大壁薄的血管。病因:病因不明,与口服避孕药有一定的关系,故女性病人相对多见。临床表现:肝血管瘤平素多无明显症状,多半在常规体检或因身体其它不适在医院检查发现。部分肿瘤较大的病人可有肝区隐痛不适等表现。诊断方法:CT增强扫描,B超,MRI等均能确诊直径5CM以上的肿瘤。需要注意的问题:对于患有慢性乙型病毒性肝炎或丙型病毒性肝炎等慢性基础肝病者,千万要注意直径3cm以下的所谓小的“肝血管瘤”,因为直径小的肝血管瘤与原发性肝癌是很难鉴别的。直径大于5cm的血管瘤因其影像学表现具有较强的特征性反而不容易误诊。治疗:1. 小的肝血管瘤(直径5cm以下)一般不需治疗,终身随访即可,一般每半年到一年检查一次B超就行。2. 较大的肝血管瘤治疗:5-10cm之间的肝血管瘤因发病部位及患者的心理负担而异,如果肿瘤长在容易受伤的部位,可以选择手术治疗,因为一旦受到外力的挤压,可导致致命性的大出血;患者具有沉重的心理负担也可选择手术治疗。3. 巨大的肝血管瘤一般需要手术治疗(直径大于10cm)。4. 如果在随访的过程中发现肿瘤迅速增大,也需要治疗,比如1年以内肿瘤体积增大50%以上。5.伴有基础肝病的病人的小“肝血管瘤”的处理:如果患者有文中提到的基础肝病,且临床诊断患有“小肝血管瘤”则要小心,一般要查AFP,CEA等肿瘤学指标。若发现有升高,则建议处理病灶。此类患者的随访期限建议为每3个月一次,若在随访过程中发现异常情况,则建议及时处理。笔者曾经诊治过一例此类病人,随访3年发现增大,肿瘤直径从2cm增大为4cm,接受手术治疗,病理检查结果为原发性肝癌。6. 肝血管瘤因血供丰富,介入治疗无效!手术治疗方式:有微创治疗和传统的开腹手术治疗。微创多半采用腹腔镜下微波固化或射频治疗,缺点是因手术器械所限,不适所有的病人都适合这种微创手术。预防对于女性病人,停用避孕药是一种确切有效地方法,部分病人停用避孕药后肿瘤缩小。此外没有所谓的药物预防或治疗方法。